Makt&Menneske

Maktmisbruk i tjenesteutøvelse overfor personer med svekket samtykkekompetanse

Sammendrag

Maktmisbruk i helse- og omsorgstjenester overfor personer med utviklingshemming, psykiske lidelser og høy alder er et underdokumentert, men systematisk problem. Særlig sårbare er de som mangler verbalspråk, har svekket samtykkekompetanse, eller ikke forstår hvordan tjenestene fungerer. Denne artikkelen undersøker hvordan makt utøves gjennom språk, dokumentasjon og strukturelle rammer i tjenestene, og hvordan brukere og pårørende usynliggjøres eller aktivt motarbeides i beslutningsprosesser. Med utgangspunkt i norsk og nordisk forskning, juridiske rammer og konkrete eksempler, argumenterer artikkelen for en systemkritisk forståelse av hvordan makt skjules bak tjenestepraksis og normaliserte rutiner.

Innledning

I norsk helse- og omsorgstjeneste finnes en form for maktutøvelse som sjelden belyses i sin fulle bredde: Den som utøves bak lukkede dører, gjennom dokumentasjon, språk og selektiv informasjon, og som særlig rammer personer med svekket samtykkekompetanse. Når tjenestemottakere ikke selv kan protestere, forklare seg eller forstå hva som skrives og sies om dem, blir de særlig utsatt for maktutøvelse som er vanskelig å etterprøve – og enda vanskeligere å motbevise.

Teoretisk ramme: Makt, definisjon og dokumentasjon

Makt i omsorgsforvaltningen kan analyseres gjennom tre hoveddimensjoner:

1. Relasjonell makt – hvem som styrer relasjonen og har tilgang til brukerens virkelighet.
2. Epistemisk makt – hvem som får definere hva som er sant og relevant i journaler og vurderinger.
3. Strukturell makt – hvordan tjenestene, gjennom sine rutiner og ansvarsforhold, skaper og opprettholder maktubalanse.

Ifølge Foucault (1977) virker makt ikke bare som undertrykkelse, men også som produktiv kraft: Den former kunnskap, språklige praksiser og identiteter. Dette er særlig relevant i institusjonelle sammenhenger hvor brukere sjelden kan tale for seg selv. Dokumentasjon blir derfor ikke bare et nøytralt redskap, men en maktmekanisme som definerer virkeligheten.

Maktmisbrukets former og konsekvenser

Manipulerte samtykker

I tjenestemøter blir det ofte stilt spørsmål som: «Vil du at mamma ikke skal være verge?» eller «Vil du avlyse besøk i dag?», til personer som mangler språk eller forståelse. Når svaret presenteres som samtykke, er det et brudd på kravet om informert samtykke.

Skjev fremstilling av funksjonsnivå

Brukere fremstilles tidvis som mer selvstendige enn de er for å redusere behov for bistand, eller som mer pleietrengende enn de er, for å legitimere inngripen eller tvang. Dette er eksempler på epistemisk maktbruk, hvor personalet gjennom sin posisjon kontrollerer hvilken virkelighet som dokumenteres og derved blir styrende for vedtak.

Pårørende som trussel

Pårørende som stiller spørsmål ved tjenestekvalitet, blir ofte definert som «krevende» eller «ufine». Dette gjenspeiles i journaler, møter og internkommunikasjon, og brukes som grunnlag for å avvise dem, begrense kontakt eller fjerne deres rolle som nærstående. Dette er en form for sosial kontroll – og indirekte straff.

Juridiske rammer og brudd

Flere lover er relevante:

• Pasient- og brukerrettighetsloven (LOV-1999-07-02-63), som slår fast at tjenester skal gis med respekt for den enkeltes integritet, og at brukeren har rett til medvirkning.
• Helse- og omsorgstjenesteloven (LOV-2011-06-24-30), særlig kapittel 9, som regulerer bruk av tvang og makt.
• Forvaltningsloven (LOV-1967-02-10), som stiller krav til forsvarlig saksbehandling og rett til innsyn.

Flere studier (Henriksen, 2022; NAKU, 2023) dokumenterer imidlertid at vedtak og tvangstiltak ofte mangler tilstrekkelig dokumentasjon, og at tilrettelagt informasjon til bruker nesten alltid uteblir.

Tjenestestrukturer som muliggjør maktmisbruk

1. Journalføring som virkelighetsmonopol – når tjenesteyter er eneste kilden til dokumentasjon.
2. Manglende klagekompetanse hos bruker og pårørende – og ofte ingen juridisk veiledning.
3. Tilsynssystemets svakheter – lav rapportering, ressursmangel og mangel på praksisendring selv etter brudd er påvist (Helsetilsynet, 2022).
4. Psykologisk ekskludering – brukere og pårørende defineres ut av beslutningsprosesser gjennom språk og struktur.

Caseeksempel

En kvinne med utviklingshemming og manglende språk ble «samtykket» til å avslutte kontakt med søsteren sin, som tidligere hadde vært verge. Dette ble dokumentert som «brukers eget ønske». Da søsteren klaget til Statsforvalteren, viste journalen til «tilbaketrukket relasjon», uten vedlagt samtykkedokumentasjon, og uten vurdering av kommunikasjonsform. Søsteren fikk ikke medhold. Saken illustrerer hvordan mangel på kontroll og dokumentasjon gir fritt rom for tjenestens virkelighet – på bekostning av brukeren og familien.

Avslutning

Når tjenesteapparatet kontrollerer både dokumentasjon og virkelighetsbeskrivelse, får vi en skjev maktstruktur hvor brukerens stemme – og pårørendes – tynnes ut. Dette er ikke et enkeltstående avvik, men en strukturert form for maktmisbruk forkledd som omsorg og faglighet.

For å ansvarliggjøre tjenestene må pårørende, fagpersoner og jurister mobilisere til systemkritikk og dokumentasjon. Først når journalene møter virkeligheten – og ikke definerer den – kan vi begynne å gjøre opp med maktens skjulte spillverk.

Relaterte artikler:

 OBSERVATØREN

SANNHETSPROTOKOLLEN

BYRÅKRATIETS VOLD

Referanser (APA 7. utg.)

Foucault, M. (1977). Discipline and Punish: The Birth of the Prison. New York: Pantheon Books.

Henriksen, S. M. (2022). Forståelse, makt og materialitet: En etnografisk studie av hvordan forståelsen av personer med utviklingshemming får betydning for ansattes utøvelse av makt ved ett norsk bofellesskap. Nord Universitet. https://forskning.no

Helsedirektoratet. (2021). Rundskriv: Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming (IS-10/2015). https://www.helsedirektoratet.no

Helsetilsynet. (2022). Rapport: Bruk av tvang mot personer med utviklingshemming. https://www.helsetilsynet.no

NAKU. (2023). Tvang og makt: Forskning. Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming.